“O desafio dos planos e seguros de saúde no combate às fraudes no contencioso administrativo da ANS” é o título do artigo elaborado pelo sócio João Filipe Dantas. Confira abaixo.
O aumento das fraudes praticadas no mercado de saúde suplementar vem sendo sentido nos últimos anos.
Percebendo esse cenário, as operadoras de planos de assistência à saúde passaram a adotar uma postura mais proativa, com o intuito de proteger os beneficiários de boa-fé e o mercado regulado como um todo. Para tanto, o uso de ações cíveis e criminais, seja para impedir reembolsos em desconformidade legal/contratual ou para noticiar a ocorrência de crimes a autoridades policiais, passou a ser uma medida cada vez mais constante no mercado de saúde suplementar, por parte das operadoras.
E nesse contexto, verificou-se que fraudadores passaram a se valer de instrumentos legítimos de fiscalização regulatória, como a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), com a finalidade escusa de admoestar, por via oblíqua, as operadoras de planos de assistência à saúde, notadamente, nas solicitações de reembolso de despesas médicas.
Isso exigiu a abertura de uma nova frente de atuação relacionada com as fraudes no mercado de saúde suplementar, então, perante a ANS, buscando demonstrar ao órgão regulador a iniquidade dessas iniciativas.
E essa atuação já vem dando resultados, com decisões da Agência que têm reconhecido o “pano de fundo” de algumas supostas reclamações, como esta, que foi tomada pelo Núcleo-RP:
Conclusão:
Por todo o exposto, sugere-se a anulação do auto de infração ora em análise e o arquivamento do presente processo, uma vez inexistente a infração inicialmente imputada à autuada.
No caso, o escritório atuou com o objetivo de demonstrar, mesmo que ainda em sede administrativa, a “manipulação” da legítima NIP, em contexto com a fraude no mercado de saúde suplementar.
Essa atuação estratégica e bem orientada tem levado os nossos clientes a obterem resultados bastante relevantes, com a ANS acolhendo as teses de defesa das operadoras e reconhecendo, em vários casos, indícios de má conduta de supostos beneficiários / interlocutores.